甲方（辅导班/托管机构）：
乙方（学生监护人）：
学生姓名： 所在班级：

为保障学生课后托管期间的人身安全，明确双方权利义务，经协商一致，订立本协议。

第一条 托管时间与地点

1. 托管时间：每周一至周五（节假日除外）放学后至_时_分。
2. 托管地点：甲方指定教室及活动区域。

第二条 甲方职责

1. 提供安全的托管环境，定期检查设施设备，消除安全隐患。
2. 配备足够的工作人员负责学生看护、辅导及秩序维护。
3. 建立学生签到、签退制度，并做好记录。
4. 在托管期间对学生进行安全教育，制止危险行为。
5. 发生意外伤害时及时采取救护措施并通知乙方。

第三条 乙方职责

1. 确保学生身体健康，无不宜参加托管活动的疾病；如有特殊体质或疾病，须提前书面告知甲方。
2. 按时接送学生，如委托他人接送须提前告知甲方。
3. 教育学生遵守托管纪律，不携带危险物品。
4. 保持通讯畅通，以便紧急联系。

第四条 安全责任划分

1. 甲方对托管期间因管理不善造成的学生人身损害承担相应责任。
2. 因学生自身原因、不可抗力或第三方侵权造成的损害，甲方已尽合理注意义务的，不承担责任。
3. 乙方未履行告知义务或接送不及时导致的后果，由乙方承担。

第五条 其他约定
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第六条 协议效力
本协议一式二联，甲乙双方各执一联，自双方签字（盖章）之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：
联系电话： 联系电话：
签订日期：年_月日 签订日期：年月_日